Заболевание кисти: консервативное и оперативное лечение
Переломы, вывихи фаланг пальцев, пястных костей
Консервативное лечение. Закрытая репозиция переломов, вправление вывихов, иммобилизация гипсовой повязкой либо полиуретановым бинтом, ORFIT.
Оперативное лечение. Открытая репозиция переломов, вправление вывихов, металоостеосинтез.
Тендинит и теносиновит сгибателей пальцев представляет собой воспаление, иногда с последующим фиброзом, сухожилий и сухожильных влагалищ соответственно.
Этиология неизвестна, но это состояние часто развивается у больных РА и сахарным диабетом. Провоцирующим фактором может быть большая нагрузка на кисти (например, при использовании тугих садовых ножниц). При сахарном диабете заболевание часто сочетается с синдромом запястного канала, иногда с фиброзом ладонного апоневроза. Патологические изменения начинаются с утолщения или появления узелков на сухожилии; при их локализации в месте первой кольцевидной связки затрудняются сгибание и разгибание пальца. Палец может фиксироваться в состоянии сгибания, внезапно разгибаясь со щелчком.
- Консервативные методы.
- Инъекции глюкокортикоидов.
- Хирургическое вмешательство.
Лечение при остром воспалении и боли состоит в иммобилизации, согревающих процедурах, использовании НПВП. При отсутствии эффекта вводят глюкокортикостероиды во влагалище сухожилия сгибателя, используют ортез, что обеспечивает быстрое уменьшение выраженности боли и разгибание пальца. Если данная терапия не помогает, показано хирургическое лечение.
Гигрома – соединительнотканное округлое образование, происходящее из синовиальной оболочки сухожилия или сустава. Нередко локализуется на кисти, и именно в этой области часто причиняет неудобства.
Четкого взгляда на причину возникновения этого заболевания нет. Прослеживается связь с травмами, физическими нагрузками, но в ряде случаев гигрома появляется без всяких видимых причин. При этом образуется небольшое выбухание кожи.
Излюбленная локализация образования – область лучезапястного сустава, хотя бывает, что она появляется и в других местах. Гигрома исходит из оболочек сустава, которые, вследствие ослабления связочного аппарата, выпячиваясь между окружающими сустав связками и сухожилиями образуют характерное подкожное образование.
Она может длительно существовать, не причиняя неприятных ощущений, но со временем иногда появляются боли. Особенно часто беспокойства появляются у людей, которые вынуждены много работать руками. Поскольку гигрома связана с суставом, бывает, что жидкость перетекает в его полость. Тогда на какое-то время может создаваться впечатление, что образование исчезло, но, как правило, через какое-то время оно появляется вновь.
Консервативное лечение
Пункция гигромы с ведением глюкокортикостеройдов (Киналог, Дипроспан).
ФТЛ: электорофорез калий йод новокаин, лазер.
Хирургическое лечение
Иссечение гигромы. Это наиболее эффективный метод лечения на сегодняшний день, дающий наименьшее количество рецидивов. Залогом успешного проведения операции является полное иссечение капсулы гигромы с надежным ушиванием последней. Послеоперационный период может длиться от 10 до 20 дней в зависимости от объема операции. Далее физиолечение в послеоперационном периоде.
Болезнь де Кервена — стеноз первого фиброзного канала при асептическом воспалении сухожилий разгибателей. В нем проходят короткая мышца разгибателя I пальца и длинная отводящая I палец мышца. Эти две мышцы в функциональном отношении синергисты, испытывают постоянную нагрузку при выполнении хватательной функции кисти.
Стеноз первого канала встречается у женщин в возрасте 45-55 лет. Начало заболевания нередко совпадает с климактерическим периодом.
Первый симптом болезни де Кервена — внезапно возникшая острая боль на уровне шиловидного отростка лучевой кости при удержании какого-либо предмета. При первичном обращении пациента основная жалоба — на локальную боль в области шиловидного отростка и снижение силы захвата предметов I пальцем.
При пальпации на уровне шиловидного отростка лучевой кости обнаруживают умеренную припухлость без признаков воспаления. Выявляют нарушения функции, ограничение разгибания и отведения I пястной кости.
Классический симптом болезни де Кервена описал Н. Fincelstein (1930): I палец в положении лучевого приведения плотно удерживается остальными пальцами, при этом возникает боль в проекции первого фиброзного канала, которая резко усиливается при отведении кисти в локтевую сторону.
Комплексное лечение
Неоперативное лечение — общее: регуляция периферического кровообращения; местное:
- Обязательным условием рационального консервативного лечения болезни де Кервена является освобождение больного от работы и правильная иммобилизация кисти проч¬ной гипсовой лангетой от середины предплечья до кончиков пальцев сроком на 14 дней.
- Фонофорез гидрокортизона (10 сеансов).
- Массаж с «Долгит-кремом».
- Введение под тыльную связку запястья суспензии гидрокортизона (1-3 раза через 7 дней).
При неэффективности неоперативного лечения показано оперативное — декомпрессия сухожилия при помощи рассечения или частичного иссечения фиброзированной стенки канала
Стенозирующий лигаментит кольцевидных связок пальцев (Щелкающий палец; Болезнь Нотта).
На ладонной поверхности I-V пальцев расположены костно-фиброзные каналы, образованные утолщенной ладонной фасцией. Соединительнотканные волокна на протяжении фиброзных каналов имеют направленную ориентацию в виде укрепляющих связок: кольцевидных на уровне проксимальной и средней фаланг и крестообразных, совпадающих смежфаланго-выми суставами
Заболевают преимущественно женщины.
Стеноз кольцевидных связок — полиэтиологичное заболевание. Причины его возникновения чаще всего связывают с профессиональной перегрузкой, когда превалирует ручной труд.
Признаки: ощущение щелчков при сгибании и разгибании пальца, болезненность при надавливании на ладонь над пястно-фаланговым суставом соответствующего пальца и плотное опухолевидное образование в этом месте.
Защелкивание пальца может возникнуть остро и развиться постепенно.
У многих больных боли в пальцах в начале заболевания или с течением времени начинают иррадиировать в проксимальном направлении в кисть и предплечье. Больные жалуются на функциональную недостаточность пальца при выполнении различных домашних работ. Особенно затруднительно и болезненно сгибание и разгибание утром после сна. Чаще болеют женщины от 18 лет и старше 60 лет.
Течение стеноза кольцевидных связок пальцев кисти определяется стадией заболевания и его прогрессированием. При постепенном развитии стеноза и редком защелкивании, не препятствующем функционированию кисти, возможно использование неоперативных методов: фонофорез гидрокортизона, озокеритовые аппликации, введение гидрокортизона в синовиальный канал.
Если неоперативное лечение неэффективно, то назначают оперативное лечение.
Под местной анестезией рассекают связку, охватывающую сухожилие, иссекают рубцово-измененные участки синовиального влагалища и уплотненную часть кольцевидной связки. Если достигнуто свободное скольжение и нет защелкивания, то рану зашивают наглухо. Активное функционирование пальца с первых дней после операции способствует предупреждению рубцовых сращений.
Контрактура Дюпюитрена.
Начало этого заболевания можно заметить совершенно случайно: при простом рукопожатии – на ладони под кожей ощущается узелок, напоминающий мозоль. Позже это приводит к тому, что человек не может разогнуть один или два пальца. Так проявляется заболевание кисти, которое получило название контрактура Дюпюитрена. По распространенности дистрофического процесса на кисти определены в основном три типичные разновидности: ладонно-пальцевая локализация, ладонная и пальцевая.
По выраженности сгибательной контрактуры пальцев выделяют три степени.
- I степень - наличие плотных подкожных узлов соответственно ходу лучей ладонного апоневроза, без ограничения функции пальцев.
- II степень характеризуется распространением уплотнения, укорочением рубцовых тяжей апоневроза с формированием сгибательной контрактуры пальца и ограничением разгибания в пределах до 90°.
- III степень сопровождается нарастанием сгибательной контрактуры пальца и ограничением его разгибания в пределах менее 90°.
Диагностика включает осмотр, пальпацию, измерение углов сгибания пальцев, определение распространенности патологического процесса, рентгенографию кисти.
В раннем периоде больной жалуется на чувство "усталости" в руках, чувство "онемения" в пальцах кисти, похолодание пальцев даже в теплое время, ощущение отека в кистях, особенно по утрам.
В начальной стадии определяются плотная и малоподвижная кожа на ладони, заметное втяжение кожных складок на ладони, в последующем контрактура прогрессирует и наблюдается ладонный подвывих средних фаланг; хватательная функция кисти нарушается, кисть не раскрывается, глубокие складки и втяжения кисти являются причиной пролежней, мацерации кожи и воспалительного процесса.
Лечение должно быть комплексным, этиотропным и патогенетическим, индивидуализированным и начинаться при ранних симптомах заболевания.
Неоперативное лечение проводят как предупреждение прогрессирования заболевания, создание условий для длительной ремиссии и сохранения формы и функции кисти.
Основные методы:
- Новокаиновые блокады с применением гормональных препаратов (Дипроспан, Киналаог).
- Инъекции в ладонный аппоневроз для устранения ладонных тяжей, восстановление эластичности и функции пораженного участка (препараты лидазы курсом 10-12 дней), инъекции.
- ФТЛ электрофорез с раствором коллализина (предупреждает рубцевание соед ткани в области ладони) парафиновые и азотокиритовые аппликации, фонофорез с феменколом, ЭУВТ.
- Компрессы с препаратом Ронидаза курс от 10-16 часов то 10-60 дней.
- Оперативное лечение на кисти при данном заболевании относится к технически сложным. Его необходимо проводить в специализированных отделениях хирургии кисти, где имеются инструменты и квалифицированные специалисты.
Показания к оперативному лечению:
- II-III степень сгибательной контрактуры пальцев с нарушением формы и ограничением функции кисти.
- Рецидивы и рубцовые деформации кисти с ограничением функции. Все операции условно делят на радикальные и паллиативные. К первым относится субтотальное иссечение всех продольных поперечных и сагиттальных волокон на ладонной поверхности кисти, что устраняет контрактуру и реально предупреждает рецидив и прогрессирование заболевания. Паллиативные операции заключаются в иссечении только рубцово-измененных участков апоневроза, что способствует полному или частичному устранению сгибательной контрактуры, но не гарантирует от рецидива и дисфункции кисти.
Особого отношения требуют повторные операции по поводу рецидивов контрактур. При этом необходимо учитывать все приемы реконструктивной хирургии кисти.
Послеоперационное лечение. В ранний период, до снятия швов, необходимо предупредить отек тканей, инфицирование раны и способствовать улучшению заживления первичным натяжением. В комплекс лечебных мероприятий включают противоотечные средства (гипотермия, возвышенное положение кисти, магнитотерапия). После снятия швов через 12-14 дней необходимо подготовить кожу для физиотерапевтических процедур - теплые ванны (36...38 °С), смазывание кожи ладони вазелином, питательным кремом, затем начинают озокеритовые или парафиновые аппликации, электрофорез калия йодида, лидазы, ронидазы, массаж, ЛФК.
В течение одного – полутора месяцев на ночь больной должен надевать съемную гипсовую лонгету.
Наилучшие исходы наблюдаются при I и II степени. При III степени деформации, когда имеются артрогенные контрактуры, исходы менее благоприятны.